浅谈屈光参差的配镜问题

两眼的屈光状态不相一致者，即称为屈光参差。

临床上把屈光参差分为生理性和病理性，两者的划分是以全国儿童弱视斜视防治学组（1985）提出的统一试行诊断标准：即两眼屈光度相差为球镜≥1.50D，柱镜≥1D者为病理性屈光参差。 

不过，各国屈光参差定义标准并不统一，美国、英国等多以双眼等效球镜度（SE）≥1.00 D为标准。

如果屈光参差按照参差量分类，可分为：

• 0-2D（低度）

• 2.25D-6D(中度)

• >6D(重度)

按照眼球屈光成分分类：

• 眼轴长度：大部分的屈光参差都伴有眼轴长度的差异，尤其当参差量大于5.0D时。

• 晶状体：晶状体的屈光参差常见于参差量在3.0-5.0D之间的患者

• 角膜：在屈光参差中，角膜所起的作用较小，相反，有研究表明角膜成分常会抵消部分眼轴性屈光参差量。

同时，屈光参差有多种类型：

• 单纯性远（近）视参差：一眼正视、一眼远（近）视

• 复性远（近）视参差：二眼均为远视或近视但程度不等

• 混合性参差：一眼远视、一眼近视

• 单纯性散光参差：一眼正视、一眼散光

• 复性散光参差：两眼为性质相同的散光，但程度不同

• 混合性散光参差：两眼分别具有不同性质的散光

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屈光参差者在矫正时会遇到不等像问题，这是案例中的顾客投诉的主要原因。

任何人都存在不同程度的视像不等（不等像），生理性不等像一般在1%内，多数是在0.25%-0.5%之间，其形成是由于正常人双眼的屈光系统、眼轴长度、角膜曲率不完全相同，称为生理性视像不等。它能强化与增加立体视与空间感、距离感。成像大小可以通过大脑补偿进行融像、产生立体视。

当不等像>2%（光学相差1.00D）时，开始对视觉有影响：当不等像≤3.5%（光学相差1.75D），绝大多数都可以正常融像与适应。当3.5%＜不等像≤5%（光学相差2.00-2.50D），眼睛开始有不同程度的不舒适感。但可以适应与克服。而当不等像＞5%（光学相差＞2.75）时，超过双眼融合的代偿功能，大脑将难以把两眼的像融合为一个有立体感的图像，会出现视疲劳、单眼抑制、弱视、空间定位障碍、立体视功能下降以及其他一些视功能损害现象，这种也称为病理性不等像。

外界物体经过眼的屈光系统到视网膜，视网膜受到感知后，再传输到大脑皮层，经过大脑感知形成中枢像。在成像过程中，每个环节出现问题都会导致不等像。因此不等像由两个基本因素决定：

▐ 一种是光学因素

决定视网膜成像的大小，取决于眼屈光系统成分的特征，主要是两眼眼轴长度。对于没有矫正的轴性屈光不正，眼轴长者所成的像也相对较大，因为视网膜离节点距离较远。

当屈光参差通过配戴眼镜矫正时，其放大率差异也会引起不等像。戴镜者视网膜上像的大小，与戴镜后总合节点距视网膜的距离有关,而这个距离又受镜片的屈光指数、形状、厚度及放置的位置（即镜眼距）所影响。

这个正是本文案例的发生原因。

▐ 另一种是神经因素

若两眼视网膜像相等，在有关神经因素不同的情况下，感知像的大小也不等。该神经因素可以是视网膜层面的，也可以是视觉皮层中枢层面的。

 

 

例如，眼视网膜上的光感受器在两只眼上的排列和分布一只过密集，另一只过稀疏，前者对同一目标感觉变大，后者同一目标的像会变小，这种组织学上的差异，会使视觉中枢意识到物像在大小或形状上不能融合为一，从而出现视像不等。

 

不等像矫正的处方要考虑症状的性质和不等像矫正消除或缓解症状的可能性；而不等像测试要在屈光全矫正下进行，在测试的过程中要区别不等像的种类。

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基于上述原因，当屈光不正者配镜时，应最大限度的减少不等像而造成的影响。

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对于有2D-4D的屈光参差者，应与患者沟通，尽量全矫，如果不能接受全矫的，可酌情减度数，让其佩戴舒适。

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角膜接触镜矫正屈光参差的效果是比较明显的，这是由于接触镜戴在角膜表面，因此其物像大小接近正视眼，并且在眼球转动时不会产生棱镜效应，所以它能矫正中高度的屈光参差。

 

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成年人，尤其是出现视疲劳或眼外肌不平衡引起斜视时，应该鼓励全矫，屈光参差的矫正常可以在几个星期内减轻视疲劳，斜视也会好转。若不能耐受全矫，则需要降低矫正量来适应，经过半年对镜片仍不适应，可考虑给予棱镜矫正。若棱镜也不能适应，考虑手术。

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一些老年患者如果佩戴全矫的框架镜后出现头痛、眩晕等，应同时进行不等像视症的矫正。可用等像镜矫正，该镜的特点是既不改变眼球的调节，也不影响眼球的屈光状态，它的作用仅仅是改变视网膜像的大小0 5

对于长期处于未矫正状态下的混合性屈光参差患者，往往不能耐受全矫，即使减量后也不易耐受，此时可以给予一个交替性注视（单眼视）的处方，使得他们两眼一只看远一只看近。

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对于严重无法耐受的不等像,可用等像镜(iseikonic lens)(或称影像镜)。所谓不等像矫正镜，是指在不改变原矫正屈光不正镜片的后顶点镜度的情况下,改变左右眼视网膜像大小使其相等或彼此接近，以减少不等像引起的视觉干扰所使用的眼镜。

原理是通过镜片的厚度、前表面曲率、顶点距离VD(镜眼距)和折射率的改变,而改变镜片对物体在眼内成像的放大率。但临床上,以改变前三种因素为主。这些改变也受到实际操作的限制,例如中心厚度不能小于1.5mm，否则导致该片强度不足。因此，在设计等像镜时应对所有的因素作些许改变,而不是对某一因素做大的变动。

然而，为达到较大的放大率，有时需要处方很大的前面曲率和很厚的中心厚度。为达到最佳的外观效果，应对镜片涂减反膜和选较小的镜框。

为了达到理想放大率的等像镜的设计过程是较为复杂的，这其中包括了顶点距离、前表面曲率，中心厚度等。虽然不少患者有不等像症状，但并不建议优先给予等像镜处方。当有不等像时，建议首先考虑框架或是隐形矫正，以确定简单的屈光矫正能否解决不等像问题。

写在后面